Coordenação do cuidado: uma análise por meio da experiência de médicos da Atenção Primária à Saúde / Care coordination: an analysis based on the experiences of primary care doctors / Coordinación del cuidado: un análisis a partir de la experiencia de médicos de la Atención Primaria de la Salud

Resumo O objetivo é analisar a experiência de médicos da Atenção Primária à Saúde (APS) sobre conhecimento, uso e reflexões para melhoria da coordenação do cuidado. Foi realizado estudo transversal com utilização do COORDENA-BR com médicos da APS, em Niterói/RJ/BR. Os profissionais reconheciam a importância da coordenação, ainda que não ocorresse, e confiavam nas habilidades clínicas dos médicos da Atenção Especializada (AE). Não havia indicação de seguimento e reconhecimento da centralidade da APS pelos pares da AE. O envio da referência, o recebimento do resumo de alta hospitalar e o uso de protocolos foram recorrentes, o recebimento da contrarreferência não. Não eram realizadas sessões clínicas compartilhadas e os médicos da APS não consultavam os especialistas para esclarecimento de dúvidas. Os resultados expressam a insuficiência de condições tecnológicas, organizacionais e de valores para que a APS assuma a coordenação do cuidado no SUS.(AU)

Abstract The aim of this study was to explore the experiences of primary care doctors regarding the use of knowledge and reflection to improve care coordination. We conducted a cross-sectional study with primary care doctors in Niterói, Rio de Janeiro using the COORDENA-BR questionnaire. The doctors recognized the importance of coordination, although it did not occur, and trusted the clinical skills of specialty doctors. There was no indication that their peers in specialty care recognized and promoted the centrality of primary care. Referrals, receipt of hospital discharge summaries and use of protocols were common; counter-referrals to primary services was not common. Clinical sharing sessions were not held and primary care doctors did not consult specialists to clear up doubts. The findings reveal that the coordination of care under Brazil's public health system by primary care services is hampered by lack of technological resources, organization, and values.(AU)

Resumen El objetivo es analizar la experiencia de médicos de la Atención Primaria de la Salud (APS) sobre conocimiento, uso y reflexiones para la mejora de la coordinación del cuidado. Se realizó un estudio transversal con utilización del COORDENA-BR con médicos de la APS, en Niterói (Estado de Río de Janeiro, Brasil). Los profesionales reconocían la importancia de la coordinación, aunque no ocurriera, y confiaban en las habilidades clínicas de los médicos de la Atención Especializada (AE). No había indicación de seguimiento y reconocimiento de la centralidad de la APS por los pares de la AE. Fueron recurrentes el envío de la referencia, el recibo del resumen de alta hospitalaria y el uso de protocolos, pero no el uso de la contra-referencia. No se realizaban sesiones clínicas compartidas y los médicos de la APS no consultaban a los especialistas para aclarar dudas. Los resultados expresan la insuficiencia de condiciones tecnológicas, organizacionales y de valores para que la APS asuma la coordinación del cuidado en el SUS.(AU)

Challenges to the provision of specialized care in remote rural municipalities in Brazil.

This case study analyses the challenges to providing specialized care in Brazilian remote rural municipalities (RRM). Interviews were conducted with managers from two Brazilian states (Piauí and Bahia). We identified that the distance between municipalities is a limiting factor for access and that significant care gaps contribute to different organizational arrangements for providing and accessing specialized care. Physicians in all the RRMs offer specialized care by direct disbursement to users or sale of procedures to managers periodically, compromising municipal and household budgets. Health regions do not meet the demand for specialized care and exacerbate the need for extensive travel. RRM managers face additional challenges for the provision of specialized care regarding the financing, implementation of cooperative arrangements, and the provision of care articulated in networks to achieve comprehensive care, seeking solutions to the locoregional specificities.

Water, land, and air: how do residents of Brazilian remote rural territories travel to access health services?

BACKGROUND: Ensuring adequate and safe means of travel is essential for maintaining and improving the health and well-being of residents of rural communities worldwide. This article maps costs, distances, travel times, and means of elective and urgent/emergency health transport in Brazilian remote rural municipalities. METHODS: Multiple case studies were conducted in 27 remote rural municipalities using a qualitative method. A total of 178 key informants (managers, doctors, and nurses) were interviewed. Secondary data from national information systems were analyzed for the socioeconomic characterization, to identify the costs, distances, and travel times. Through the thematic content analysis of the interviews, the means of transport, and strategies developed by managers, professionals and users for their provision were identified. RESULTS: The costs of traveling between remote rural municipalities and locations where most of specialized and hospital services are centered can compromise a significant part of the families' income. The insufficiency, restriction of days, times, and routes of health transport affects the selection of beneficiaries based on socioeconomic criteria in places of high vulnerability and less investment in road infrastructure. In remote rural municipalities, travelling to seek health care involves inter-municipal and intra-municipal flows, as their territories have dispersed populations. Several means of transport were identified - air, river, and land - which are often used in a complementary way in the same route. Some patients travel for more than 1000 km, with travel times exceeding 20 h, especially in the Amazon region. While the demands for urgent and emergency transport are partially met by national public policy, the same is not true for the elective transport of patients. The impossibility of providing health transport under the exclusive responsibility of the municipalities is identified. CONCLUSIONS: For the remote rural municipalities populations, the absence of national public policies for sufficient, continuous, and timely provision of transport for health services worsens the cycle of inequities and compromises the assumption of the universal right to health care.

Specialized care and health transport from a Health Care Network integration perspective. / Atenção Especializada e transporte sanitário na perspectiva de integração às Redes de Atenção à Saúde.

The aim of this study was to analyze the organization and provision of specialized care (SC) and health transport in regional polyclinics in the state of Bahia, Brazil. We conducted a qualitative exploratory single case study of a polyclinic based on semi-structured interviews with key informants in municipal and state health services. We sought to identify elements that characterize network-based models of SC. A number of advances were identified, including: an increase in the provision of SC and the scope and quality of services; effective retention of health professionals; provision of health transport; monitoring of SC; and improvements in the regulation of access to care through the use of computerized systems. The following challenges were observed: tailoring SC planning to regional health needs; the promotion of care coordination by Primary Health Care (PHC); the development of strategies to improve communication between SC and PHC professionals; institutionalization of counter-referral; engagement between the polyclinic and spaces for citizen participation; and fostering matrix support, permanent education, teaching-service integration, and research. Despite the intrinsic challenges of SC and the need to strengthen the central role of PHC, the regional polyclinic arrangement is better suited to the integration of the health care networks.

O objetivo é analisar a organização e oferta de atenção especializada (AE) e transporte sanitário nas Policlínicas Regionais da Bahia, via Consórcios Interfederativos de Saúde. Foi realizado estudo de caso em uma Policlínica, com abordagem qualitativa, a partir de entrevistas com atores municipais e estaduais. Buscou-se identificar elementos que caracterizam um modelo de AE integrado às Redes de Atenção à Saúde. Entre os avanços identifica-se ampliação da oferta de AE; garantia de escopo, qualidade e fixação de profissionais; provisão de transporte sanitário; monitoramento da prestação da AE; e avanços na regulação por sistema informatizado. Representam desafios: adequação do planejamento da AE à realidade locorregional; incentivo à coordenação do cuidado pela Atenção Primária à Saúde (APS) e à aproximação entre profissionais da AE e APS; institucionalização da contrarreferência, relação com instâncias de participação social; e incentivo às funções de matriciamento, Educação Permanente, integração ensino-serviço e pesquisa. Considera-se o arranjo das Policlínicas Regionais, mais afeito à integração às Redes de Atenção à Saúde, em que pese os desafios intrínsecos à AE e ao necessário fortalecimento da APS para que possa assumir a condução do sistema.

[Interfederative Health Consortium in the State of Bahia, Brazil: implementation, management mechanism, and sustainability of the organizational arrangement in the Brazilian Unified National Health System]. / Consórcio Interfederativo de Saúde na Bahia, Brasil: implantação, mecanismo de gestão e sustentabilidade do arranjo organizativo no Sistema Único de Saúde.

Analysis of the implementation, management, operation and sustainability of the Interfederative Health Consortia and the Regional Specialty Polyclinics, in the State of Bahia, Brazil. This is a single case study of a qualitative nature, with interviews with managers, social control, regulation, legislative, and mayors of municipalities in the member. The results indicate that capital expenditures and permanent cofinancing by the state manager are factors that encourage the participation of vertical consortia. The support of small municipalities, social participation bodies, and municipal councils stood out. We observed the strengthening of the cooperative relationship among public administrators from formal decision-making spaces and by the need for daily management of specialized care (SC). The offer of SC via consortia mitigated the dependence on buying SC from private services. The fear of losing autonomy, centralizing care in state equipment, and ignoring municipal financing were challenges in the process of restructuring regional specialty services. The support and sustainability of the initiative was based on the evaluation of a situation in which the accessibility to SC was more favorable after implementation of the Polyclinic and of user satisfaction with the quality of services. Strategies to communicate with the population and to bring together instances of social control need to be undertaken. We consider that the case represents a format, within public management, for the provision of more viable and timelier SC, gaining in dimension and quality, especially in territories with a significant number of small municipalities.

Neste artigo, analisa-se a implantação, gestão, funcionamento e sustentabilidade dos Consórcios Interfederativos de Saúde e das Policlínicas Regionais de Especialidades na Bahia, Brasil. Trata-se de estudo de caso único e de natureza qualitativa, em que foram realizadas entrevistas com gestores; repersentantes de controle social, regulação e legislativo; e prefeitos de municípios consorciados. Os resultados apontam que gastos de capital e cofinanciamento permanente de custeio pelo gestor estadual são fatores que incentivam a adesão aos consórcios verticais. Destacou-se o apoio dos municípios de pequeno porte, de instâncias de participação social e das câmaras municipais. Observou-se o fortalecimento da relação cooperativa entre os gestores a partir dos espaços decisórios formais e pela necessidade de gestão cotidiana da atenção especializada (AE). A oferta de AE via consórcios mitigou a dependência de compra de serviços privados. O receio de perda de autonomia, da centralização dos atendimentos em equipamentos estaduais e do não reconhecimento do financiamento municipal foram desafios no processo de reestruturação dos serviços regionais de especialidades. O apoio e a sustentabilidade da iniciativa se baseavam na avaliação de uma situação mais favorável de acesso à AE após implantação da Policlínica e da satisfação dos usuários com a qualidade dos serviços. São necessárias estratégias de comunicação com a população e de aproximação com as instâncias de controle social. Considera-se que o caso representa um formato, ao interior da gestão pública, para a prestação de AE mais viável, oportuna e com ganhos de escala e qualidade, sobretudo em territórios com expressivo número de municípios de pequeno porte.

Se analiza la implementación, la gestión, el funcionamiento y la sostenibilidad de los Consorcios Interfederativos de Salud y de las Policlínicas Regionales de Especialidades en Bahía, Brasil. Se trata de un estudio de caso único, de carácter cualitativo, con entrevistas a gestores, control social, regulación, legislatura y alcaldes de municipios consorciados. Los resultados indican que los gastos de capital y la cofinanciación permanente del costeo por parte del gestor estatal son factores que incentivan la adhesión a los consorcios verticales. Se destacó el apoyo de los pequeños municipios, de instancias de participación social y de los consejos municipales. Se observó el fortalecimiento de la relación cooperativa entre los gestores con base en los espacios formales de decisión y en la necesidad de la gestión cotidiana de la atención especializada (AE). La oferta de AE mediante consorcios mitigó la dependencia de compra de AE en servicios privados. El temor a la pérdida de autonomía, a la centralización de la atención en establecimientos estatales y al no reconocimiento de la financiación municipal fueron desafíos en el proceso de reestructuración de los servicios regionales de especialidades. El apoyo y la sostenibilidad de la iniciativa se sustentaban en la evaluación de una situación más favorable de acceso a la AE tras la implementación de la Policlínica y de la satisfacción de los usuarios con la calidad de los servicios. Es necesario emprender estrategias de comunicación con la población y un acercamiento a las instancias de control social. Se considera que el caso representa un formato, al interior de la gestión pública, para la prestación de AE más viable, oportuna, con ganancias en escala y calidad, sobre todo en territorios con un número expresivo de municipios pequeños.

Different remote realities: health and the use of territory in Brazilian rural municipalities.

OBJECTIVE: To characterize remote rural Brazilian municipalities according to their logic of insertion into socio-spatial dynamics, discussing the implications of these characteristics for health policies. METHODS: Starting from the category of analysis - the use of the territory - a typology was elaborated, with the delimitation of six clusters. The clusters were compared using socioeconomic data and the distance in minutes to the metropolis, regional capital, and sub-regional center. Mean, standard error and standard deviation of the quantitative variables were calculated, and tests on mean differences were performed. RESULTS: The six clusters identified bring together 97.2% of remote rural municipalities and were called: "Matopiba," "Norte de Minas," "Vetor Centro-Oeste," "Semiárido," "Norte Águas," and "Norte Estradas." Differences are observed between the clusters in the analyzed variables, indicating the existence of different realities. Remote rural municipalities of "Norte Águas" and "Norte Estradas" clusters are the most populous, the most extensive and are thousands of kilometers away from urban centers, while those in "Norte de Minas" and "Semiárido" clusters have smaller areas with a distance of about 200 km away from urban centers. The remote rural municipalities of the "Vetor Centro-Oeste" cluster, in turn, are distinguished by a dynamic economy, inserted into the world economic circuit due to the agribusiness. The Family Health Strategy is the predominant model in the organization of primary health care. CONCLUSION: Remote rural municipalities are distinguished by their socio-spatial characteristics and insertion into the economic logic, demanding customized health policies. The strategy of building health regions, offering specialized regional services, tends to be more effective in remote rural municipalities closer to urban centers, as long as it is articulated with the health transportation policy. The use of information technology and expansion of the scope of telehealth activities is mandatory to face distances in such scenarios. Comprehensive primary health care with a strong cultural component is key to guaranteeing the right to health for citizens residing in such regions.

Different remote realities: health and the use of territory in Brazilian rural municipalities / Remoto ou remotos: a saúde e o uso do território nos municípios rurais brasileiros

ABSTRACT OBJECTIVE To characterize remote rural Brazilian municipalities according to their logic of insertion into socio-spatial dynamics, discussing the implications of these characteristics for health policies. METHODS Starting from the category of analysis - the use of the territory - a typology was elaborated, with the delimitation of six clusters. The clusters were compared using socioeconomic data and the distance in minutes to the metropolis, regional capital, and sub-regional center. Mean, standard error and standard deviation of the quantitative variables were calculated, and tests on mean differences were performed. RESULTS The six clusters identified bring together 97.2% of remote rural municipalities and were called: "Matopiba," "Norte de Minas," "Vetor Centro-Oeste," "Semiárido," "Norte Águas," and "Norte Estradas." Differences are observed between the clusters in the analyzed variables, indicating the existence of different realities. Remote rural municipalities of "Norte Águas" and "Norte Estradas" clusters are the most populous, the most extensive and are thousands of kilometers away from urban centers, while those in "Norte de Minas" and "Semiárido" clusters have smaller areas with a distance of about 200 km away from urban centers. The remote rural municipalities of the "Vetor Centro-Oeste" cluster, in turn, are distinguished by a dynamic economy, inserted into the world economic circuit due to the agribusiness. The Family Health Strategy is the predominant model in the organization of primary health care. CONCLUSION Remote rural municipalities are distinguished by their socio-spatial characteristics and insertion into the economic logic, demanding customized health policies. The strategy of building health regions, offering specialized regional services, tends to be more effective in remote rural municipalities closer to urban centers, as long as it is articulated with the health transportation policy. The use of information technology and expansion of the scope of telehealth activities is mandatory to face distances in such scenarios. Comprehensive primary health care with a strong cultural component is key to guaranteeing the right to health for citizens residing in such regions.

RESUMO OBJETIVO Caracterizar os municípios rurais remotos brasileiros segundo suas lógicas de inserção na dinâmica socioespacial, discutindo as implicações dessas características para as políticas de saúde. MÉTODOS Partindo da categoria de análise - o uso do território - elaborou-se uma tipologia, com delimitação de seis clusters . Os clusters foram comparados a partir de dados socioeconômicos e da distância em minutos para a metrópole, capital regional e centro sub-regional. Foram calculados a média, o erro padrão e o desvio padrão das variáveis quantitativas e realizados testes de diferenças de média. RESULTADOS Os seis clusters identificados aglutinam 97,2% dos municípios rurais remotos e foram denominados de: Matopiba; Norte de Minas; vetor Centro-Oeste; Semiárido; Norte Águas; e Norte Estradas. Observam-se diferenças entre os clusters nas variáveis analisadas, indicando a existência de distintas realidades. Os municípios rurais remotos dos clusters Norte Água e Norte Estrada são os mais populosos, mais extensos e distam milhares de quilômetros de centros urbanos, enquanto os do Norte de Minas e do Semiárido tem áreas menores com distância de cerca de 200 km. Por outro lado, os municípios rurais remotos do vetor Centro-Oeste se diferem por uma economia dinâmica, inserida no circuito econômico mundial devido à presença do agronegócio. A Estratégia de Saúde da Família é o modelo predominante na organização da atenção primária à saúde. CONCLUSÃO Os municípios rurais remotos distinguem-se em suas características socioespaciais e de inserção na lógica econômica, demandando políticas de saúde customizadas. A estratégia de construção das regiões de saúde, com oferta de serviços regionais especializados, tende a ser mais efetiva nos municípios rurais remotos mais próximos de centros urbanos, desde que articulada à política de transporte sanitário. O uso de tecnologia de informação e ampliação do escopo das atividades de telessaúde é mandatório para enfrentamento das distâncias em cenários como esse. A atenção primária à saúde integral com forte componente cultural é peça-chave para garantir o direito à saúde para os cidadãos que aí residem.

Context and organization of primary health care in remote rural communities in Northern Minas Gerais State, Brazil. / Contexto e organização da atenção primária à saúde em municípios rurais remotos no Norte de Minas Gerais, Brasil.

The study analyzes the structural characteristics of primary health care (PHC) in its contextual and organizational dimensions in remote rural municipalities (counties) in Northern Minas Gerais State, Brazil. This is a case study with a qualitative approach, using 21 semi-structured interviews with health system administrators and health care workers from the family health teams (EqSF), as well as secondary data. For the contextual dimension, the results show that socioeconomic factors in the remote rural municipalities condition the organization of PHC and leave the population vulnerable, especially in the rural areas of the remote municipalities. As for the organizational dimension, the principal characteristics are: coexistence of formal and informal assignment of the services' users, two modalities of first-contact services, namely basic health units (UBS) and 24-hour health centers; prioritization of response to the spontaneous demand; strong action by the Family Health Support Centers in the development of activities in promotion and prevention, expanded scope of practices by community health workers; partial guarantee of transportation for persons in treatment; partial computerization of the UBS with the implementation of the electronic patient record (e-SUS), telecardiology; and the More Doctors Program. The study found that remote rural municipalities are not a uniform unit, since the municipal (county) seat and the rural areas are unequal in terms of living conditions and lack specific organization, policies, and financing to guarantee access to PHC. With all the limitations, the observations show initiatives with major difficulties in maintenance and sustainability and sometimes without necessarily corresponding to the use of space and social life that define rural health itineraries.

Analisam-se as características estruturais da atenção primária à saúde (APS), em suas dimensões de contexto e organizacional, em municípios rurais remotos da Região do Norte de Minas Gerais, Brasil. É um estudo de caso com abordagem qualitativa, utilizando-se 21 entrevistas semiestruturadas com gestores e profissionais das equipes de saúde da família (EqSF) e dados secundários. Para a dimensão de contexto, os resultados mostram que sob os municípios rurais remotos atuam condicionantes socioeconômicos que afetam a organização da APS e vulnerabilizam a população, sobretudo as das zonas rurais dos municípios rurais remotos. Em relação à dimensão organizacional, as principais características são: coexistência de adscrição formal e informal de clientela; duas modalidades de serviços de primeiro contato (unidades básicas de saúde - UBS, e centros de saúde 24 horas); priorização do atendimento à demanda espontânea; forte atuação do Núcleo de Apoio à Saúde da Família para o desenvolvimento de atividades de promoção e prevenção; escopo ampliado de práticas do agente comunitário de saúde; garantia parcial de transporte para os usuários; informatização parcial das UBS com a implantação do e-SUS; telecardiologia; e o Programa Mais Médicos. Este estudo revela que municípios rurais remotos não são uma unidade, visto que sede e zona rural são desiguais em relação às condições de vida e carecem de organização, políticas e financiamento específicos para a garantia do acesso à APS. O que se observa, com todas as limitações, são iniciativas municipais com grandes dificuldades para a manutenção e a sustentabilidade e, por vezes, sem a necessária correspondência à utilização do espaço e da vida social que definem os itinerários sanitários rurais.

Se analizan las características estructurales de la atención primaria a la salud (APS), en sus dimensiones de contexto y organizativas, en municipios rurales remotos de la Región del Norte de Minas Gerais, Brasil. Se trata de un estudio de caso con abordaje cualitativo, utilizándose 21 entrevistas semiestructuradas con gestores y profesionales de los equipos de salud de la familia (EqSF) y datos secundarios. Para la dimensión de contexto, los resultados muestran que bajo los municipios rurales remotos actúan condicionantes socioeconómicos que afectan la organización de la APS y vulnerabilizan a la población, sobre todo a la de las zonas rurales de los municipios rurales remotos. En relación con la dimensión organizativa, las principales características son: coexistencia de adscripción formal e informal de pacientes; de dos modalidades de servicios de primer contacto (unidades básicas de salud - UBS, y centros de salud 24 horas); priorización de la atención a la demanda espontánea; fuerte actuación del Núcleo de Apoyo a la Salud de la Familia para el desarrollo de actividades de promoción y prevención; alcance ampliado de prácticas del Agente Comunitario de Salud; garantía parcial de transporte para los usuarios; informatización parcial de las UBS con implantación del e-SUS; telecardiología; y el Programa Más Médicos. Este estudio revela que los municipios rurales remotos no son una unidad, visto que sede y zona rural son desiguales, en relación con las condiciones de vida, y además carecen de organización, políticas y financiación específicas para la garantía del acceso a la APS. Lo que se observa, con todas las limitaciones, son iniciativas municipales, con grandes dificultades para su mantenimiento y sostenibilidad y, a veces, sin la necesaria correspondencia con la utilización del espacio y vida social que definen los itinerarios sanitarios rurales.

Provision of specialized care in remote rural municipalities of the Brazilian semi-arid region.

INTRODUCTION: Specialized care barriers are widespread and multifactorial, with consequences for timely access, health outcomes, and equity, especially in rural contexts. This article aims to identify and analyze arrangements for providing specialized care in the Brazilian remote rural municipalities (RRMs). METHODS: This is a multiple-case qualitative case study developed in seven RRMs located in the Brazilian semi-arid region. Twenty-two semi-structured interviews were conducted with the public health system managers, complemented by analysis of secondary data from national health information systems. Thematic content analysis was guided by the Integrated Health Service Network attributes related to the provision of specialized care. RESULTS: Socioeconomic indicators and indicators of availability and accessibility to health services express the context of greater vulnerability of RRM and their respective health regions when compared to states and the country. The analyzed cases do not come close to the RISS constitutive attributes. Various arrangements for the provision and financing of specialized care in the RRM were identified: public provision through an agreement between managers in the health region, health consortia, public provision in the municipality itself or neighboring municipalities, provision in private health services through direct purchase (out-of-pocket), and telehealth (very incipient). Such arrangements were unable to respond quantitatively and qualitatively to the demand for specialized care. Providing timely specialized care in an adequate place is not achieved, resulting in a fragmented, low-resolution model. The fragility of regionalized networks, aggravated by underfunding of the Brazilian Unified Health System, insufficient logistical support, and computerization of health services, contributes to care gaps and unacceptably long travel times for common specialized procedures, with more severe effects for people residing in the rural areas of the municipalities. CONCLUSION: Brazil's disorganization or lack of a systemic response based on regionalized health networks generates several care improvisations. The less structured the RISS, the more informal arrangements are made, with gains for the private sector to the detriment of public health system users.

Public-private relations in Chile's health system: regulation, funding and service delivery. / Relações público-privadas no sistema de saúde do Chile: regulação, financiamento e provisão de serviços.

This article analyzes the configuration of public-private relations in Chile's health system between 2000 and 2018, focusing on organization and regulation, funding and service delivery. The following data collection methods were employed: literature review, content analysis of official documents and secondary data, and semi-structured interviews. With regard to organization and regulation, the findings show a lack of institutional mechanisms to mitigate risk selection and that access to private services is intimately linked to ability to pay. The funding model is incapable of sustaining the public health system. With respect to service delivery, despite the implementation of strategies that suggest advances, the segmentation of the system is sustained by the fragmentation of care and purchase of private services. Our findings show that the nature of public-private relations in Chile's health system reinforces the segmentation of population groups produced by the market-oriented approach. Although the reforms implemented during the study period mitigate the effects of segmentation, they were unable to produce structural changes in the configuration of the health system.

O artigo analisa a configuração das relações público-privadas no sistema de saúde do Chile, no período de 2000 a 2018. As dimensões de análise abordaram a organização e a regulação, o financiamento e a prestação de serviços de saúde. Foram utilizadas como técnicas de pesquisa: revisão bibliográfica, análise de documentos e de dados secundários e entrevistas. Três principais achados foram observados. Na dimensão organizacional e regulatória observou-se escassez de mecanismos institucionais que atenuem a seleção de riscos e vinculação do acesso à capacidade de contribuição dos afiliados do subsistema privado. O modelo de financiamento adotado foi insuficiente para a manutenção do sistema público. Em relação à prestação, apesar da implementação de estratégias que sugerem avanços, a fragmentação do sistema e a compra de serviços privados mantêm a segmentação do sistema. No sistema de saúde chileno, o caráter das relações público-privadas nas dimensões analisadas reitera a segmentação entre grupos populacionais produzidos pela lógica de priorização dos mercados na saúde. As reformas implementadas no período de análise atenuaram os efeitos da segmentação, mas não foram capazes de produzir mudanças estruturais na configuração do sistema de saúde.

Relações público-privadas no sistema de saúde do Chile: regulação, financiamento e provisão de serviços / Public-private relations in Chile's health system: regulation, funding and service delivery

Resumo O artigo analisa a configuração das relações público-privadas no sistema de saúde do Chile, no período de 2000 a 2018. As dimensões de análise abordaram a organização e a regulação, o financiamento e a prestação de serviços de saúde. Foram utilizadas como técnicas de pesquisa: revisão bibliográfica, análise de documentos e de dados secundários e entrevistas. Três principais achados foram observados. Na dimensão organizacional e regulatória observou-se escassez de mecanismos institucionais que atenuem a seleção de riscos e vinculação do acesso à capacidade de contribuição dos afiliados do subsistema privado. O modelo de financiamento adotado foi insuficiente para a manutenção do sistema público. Em relação à prestação, apesar da implementação de estratégias que sugerem avanços, a fragmentação do sistema e a compra de serviços privados mantêm a segmentação do sistema. No sistema de saúde chileno, o caráter das relações público-privadas nas dimensões analisadas reitera a segmentação entre grupos populacionais produzidos pela lógica de priorização dos mercados na saúde. As reformas implementadas no período de análise atenuaram os efeitos da segmentação, mas não foram capazes de produzir mudanças estruturais na configuração do sistema de saúde.

Abstract This article analyzes the configuration of public-private relations in Chile's health system between 2000 and 2018, focusing on organization and regulation, funding and service delivery. The following data collection methods were employed: literature review, content analysis of official documents and secondary data, and semi-structured interviews. With regard to organization and regulation, the findings show a lack of institutional mechanisms to mitigate risk selection and that access to private services is intimately linked to ability to pay. The funding model is incapable of sustaining the public health system. With respect to service delivery, despite the implementation of strategies that suggest advances, the segmentation of the system is sustained by the fragmentation of care and purchase of private services. Our findings show that the nature of public-private relations in Chile's health system reinforces the segmentation of population groups produced by the market-oriented approach. Although the reforms implemented during the study period mitigate the effects of segmentation, they were unable to produce structural changes in the configuration of the health system.

Informal and popular healthcare subsystems in a remote rural municipality in the Brazilian Amazon region.

INTRODUCTION: While Brazil has achieved a significantly higher coverage through primary care and improved health outcomes through the Family Health Strategy, rural areas still have worse indicators and several barriers to access primary healthcare units, which sometimes condition users to seek alternative answers outside the formal circuit. From the framework of medical anthropology, Arthur Kleinman indicates that the sociohistorical-cultural context also determines the search for health care, and not only by the conditions of access and availability of formal services. From this perspective, each health system would consist of three interrelated subsystems: the informal, the popular, and the professional subsystem, widely used in an overlapping and non-exclusive way, interacting according to an individual's needs. This study analyzes how informal and popular health subsystems are featured in a remote rural municipality in the Brazilian Amazon region. METHODS: This is a single, exploratory, qualitative case study conducted in the remote rural municipality of Assis Brasil, in the state of Acre, Brazil. Data were collected with onsite visits to the municipality through semi-structured interviews with users, managers, and health professionals. Data thematic analysis was guided by categories inspired by Arthur Kleinman's framework and emerging in the field, focusing on the dimensions of the informal and popular subsystems. RESULTS: In the informal system, family, friends, and community seem to have broader roles in the field of care, underpinning the social support network to allow using health services. Also included in the informal system are NGOs, armed forces, and the church, acting complementarily to the Unified Health System (Sistema Único de Saúde). Two patterns of relationship with the popular system were identified: in complementarity with the formal system, with the specific or longitudinal use of its resources, and replacing formal practices. In the popular system, secular healing agents such as shamans, healers, prayers, and midwives, and the use of medicinal herbs and other natural resources, are part of the care scenario, especially among the traditional populations of the territory. Popular resources are sometimes activated mainly due to geographic and economic barriers, which prevent timely access to health services and contribute to the deterioration of conditions. The level of resistance of health professionals varied according to the substitutive or complementary nature that such care assumes in users' therapeutic trajectories. CONCLUSION: Complex policies and processes such as health care have been implemented nationwide, in general, with a poor understanding of the context and culture of rural communities. In this sense, understanding the dynamics between the subsystems can help identify more appropriate and sensitive strategies for the organization of health services, which respond to the population's needs from a broader perspective, especially in the context of rurality.

Quality of Actions to Control Cervical Cancer in Bahia, Brazil.

OBJECTIVE: To assess the quality of the actions to control cervical cancer (CC) and its correlates. METHODS: This is a cross-sectional study conducted from January to March 2019 in 19 municipalities in Bahia, Brazil, with a sample of 241 doctors and nurses from primary health care (PHC). Three dependent variables were chosen- "Performance of educational, promotion, prevention, and monitoring actions" (D1); "Access to diagnostic tests" (D2); "Non-occurrence of high grade cervical squamous intraepithelial lesions (HSIL)" (D3). Poisson regression with robust variance was used, adopting hierarchical input variables to estimate the prevalence ratios and confidence intervals of 95%. RESULTS: The following prevalence rates were found: D1  39.8% (95% CI: 33.8-46.2); D2  73.9% (95% CI: 67.9-79.1); and D3  46.4% (95% CI: 39.9-53.0). These dimensions remained associated with the dependent variables: D1- having professional training courses on the topic; consideration to ensure that collection takes place appropriately by a professional; and women having access to medical transport; D2- nurses treating low-grade lesions; D3- recording the Papanicolaou in electronic medical records; D1 and D2- professionals joining the service through public tender; D1 and D3- working in the PHC (≥ 2 years); D2 and D3- recording Papanicolaou in physical records; and performance of Papanicolaou by residents. CONCLUSION: Better trained professionals and professionals working in stable work arrangements are associated with comprehensive actions to control CC. Such strategies indicate that investments in work management result in a more organized PHC and more solution-centered work processes. Therefore, working in the PHC for a longer time and nurses performing more clinical actions (collection and treatment) are favored by such organizational actions. Investments in diagnostic support contribute to perceptions of more comprehensive actions to control CC. 
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The Family Health Strategy coverage in Brazil: what reveal the 2013 and 2019 National Health Surveys. / Cobertura da Estratégia Saúde da Família no Brasil: o que nos mostram as Pesquisas Nacionais de Saúde 2013 e 2019.

This paper examines the evolution of Brazil's Family Health Strategy coverage from the findings of the 2013 and 2019 National Health Survey censuses. Indicators included Family Health Clinic coverage of residents and households, frequency of visits by Community Health Workers, and usual source of care, all stratified by rural and urban areas, Brazilian regions, states, education of the household head, and income quintile. In 2019, 60.0% of households were enrolled in a Family Health Clinic, and population coverage was 62.6%. Coverage was higher in rural than in urban areas in the Northeast and South regions. Between 2013 and 2019, coverage increased by 11.6%, while monthly health worker visits decreased. Coverage was highest among the most vulnerable population, as defined by the household head education level or by the family income. Availability of usual source of care was highest among those enrolled in a Family Health Clinic. The 2019 National Health Survey findings confirm that Brazil's Family Health Strategy continues to be an equitable policy and the main SUS' Primary Health Care model. However, recent changes in the national policy guidance, which are weakening the community approach and the priority given to the Family Health Strategy Program, may jeopardize those gains.

O artigo analisa a evolução da cobertura da Estratégia de Saúde da Família (ESF), a partir dos resultados dos inquéritos populacionais das Pesquisas Nacionais de Saúde (PNS) de 2013 e 2019. Foram calculados indicadores de cobertura de moradores e domicílios por Unidade de Saúde da Família (USF), frequência da visita de Agente Comunitário de Saúde (ACS), serviço de procura regular e tipo de serviço buscado; estratificados por área rural e urbana, grandes regiões, unidades da federação, escolaridade do responsável pelo domicílio e quintis de renda. Em 2019, 60,0% dos domicílios estavam cadastrados em USF e a cobertura de moradores era 62,6%. A cobertura é superior na área rural e nas regiões Nordeste e Sul. Entre 2013 e 2019, observa-se aumento de cobertura em 11,6% e redução na visita mensal do ACS. A cobertura é mais elevada entre a população mais vulnerável, considerada escolaridade do responsável pelo domicílio ou renda familiar. A disponibilidade de serviço de procura regular é maior entre cadastrados na USF. Os resultados da PNS 2019 reiteram que a ESF permaneceu como política equitativa e principal modelo de APS no SUS. No entanto, as recentes mudanças na condução da política nacional, que enfraquecem o enfoque comunitário e a prioridade da ESF, podem ameaçar tais avanços.

Cobertura da Estratégia Saúde da Família no Brasil: o que nos mostram as Pesquisas Nacionais de Saúde 2013 e 2019 / The Family Health Strategy coverage in Brazil: what reveal the 2013 and 2019 National Health Surveys

Resumo O artigo analisa a evolução da cobertura da Estratégia de Saúde da Família (ESF), a partir dos resultados dos inquéritos populacionais das Pesquisas Nacionais de Saúde (PNS) de 2013 e 2019. Foram calculados indicadores de cobertura de moradores e domicílios por Unidade de Saúde da Família (USF), frequência da visita de Agente Comunitário de Saúde (ACS), serviço de procura regular e tipo de serviço buscado; estratificados por área rural e urbana, grandes regiões, unidades da federação, escolaridade do responsável pelo domicílio e quintis de renda. Em 2019, 60,0% dos domicílios estavam cadastrados em USF e a cobertura de moradores era 62,6%. A cobertura é superior na área rural e nas regiões Nordeste e Sul. Entre 2013 e 2019, observa-se aumento de cobertura em 11,6% e redução na visita mensal do ACS. A cobertura é mais elevada entre a população mais vulnerável, considerada escolaridade do responsável pelo domicílio ou renda familiar. A disponibilidade de serviço de procura regular é maior entre cadastrados na USF. Os resultados da PNS 2019 reiteram que a ESF permaneceu como política equitativa e principal modelo de APS no SUS. No entanto, as recentes mudanças na condução da política nacional, que enfraquecem o enfoque comunitário e a prioridade da ESF, podem ameaçar tais avanços.

Abstract This paper examines the evolution of Brazil's Family Health Strategy coverage from the findings of the 2013 and 2019 National Health Survey censuses. Indicators included Family Health Clinic coverage of residents and households, frequency of visits by Community Health Workers, and usual source of care, all stratified by rural and urban areas, Brazilian regions, states, education of the household head, and income quintile. In 2019, 60.0% of households were enrolled in a Family Health Clinic, and population coverage was 62.6%. Coverage was higher in rural than in urban areas in the Northeast and South regions. Between 2013 and 2019, coverage increased by 11.6%, while monthly health worker visits decreased. Coverage was highest among the most vulnerable population, as defined by the household head education level or by the family income. Availability of usual source of care was highest among those enrolled in a Family Health Clinic. The 2019 National Health Survey findings confirm that Brazil's Family Health Strategy continues to be an equitable policy and the main SUS' Primary Health Care model. However, recent changes in the national policy guidance, which are weakening the community approach and the priority given to the Family Health Strategy Program, may jeopardize those gains.

Atenção, Educação e Gestão: produções da rede Profsaúde ­ Volume 3 / Attention, Education and Management: productions of the Profsaúde network ­ Volume 3

O envelhecimento da população é um fenômeno mundial. A Organização Mundial da Saúde (OMS) estima que em 2025 existirão dois bilhões de pessoas com mais de 60 anos, com maior taxa de crescimento entre idosos com 80 ou mais anos. Esse processo destaca-se nos países em desenvolvimento, onde aumentos de até 300% da população idosa são esperados, especialmente na América Latina (OMS, 2015). No Brasil, o aumento da população idosa vem ocorrendo de forma muito rápida, sem a correspondente modificação nas condições de vida (LeiteCavalcanti, Rodrigues-Gonçalves, Rios-Aciutti & Leite-Cavalcanti, 2009). Em 2060, o percentual da população com 65 anos ou mais de idade deverá alcançar 25,5% (Instituto Brasileiro de Geografia e Estatística, 2018). Santos, Andrade e Bueno (2009) afirmam que "o envelhecimento não é um processo unitário, não acontece de modo simultâneo em todo o organismo nem está associado à existência de uma doença". Diante do envolvimento de vários fatores, este processo precisa ser entendido e planejado tendo em vista uma abordagem multidisciplinar. As diferenças na morbidade, invalidez e morte mudaram ao longo dos últimos anos. Idosos têm uma prevalência de 17% a 30% de transtornos mentais, sendo grande a associação com transtornos físicos (Garrido & Menezes, 2002; Pimenta et al, 2013). Idosos brasileiros são, em sua maioria, portadores de, no mínimo, uma doença crônica e fazem uso de medicamentos regularmente (Lima-Costa & Veras, 2003). Entre as doenças crônicas não transmissíveis (DCNT), a demência tem papel relevante, podendo o idoso apresentar sinais de declínio cognitivo

Contexto e organização da atenção primária à saúde em municípios rurais remotos no Norte de Minas Gerais, Brasil / Contexto y organización de la atención primaria en salud en municipios rurales remotos, Norte de Minas Gerais, Brasil / Context and organization of primary health care in remote rural communities in Northern Minas Gerais State, Brazil

Resumo: Analisam-se as características estruturais da atenção primária à saúde (APS), em suas dimensões de contexto e organizacional, em municípios rurais remotos da Região do Norte de Minas Gerais, Brasil. É um estudo de caso com abordagem qualitativa, utilizando-se 21 entrevistas semiestruturadas com gestores e profissionais das equipes de saúde da família (EqSF) e dados secundários. Para a dimensão de contexto, os resultados mostram que sob os municípios rurais remotos atuam condicionantes socioeconômicos que afetam a organização da APS e vulnerabilizam a população, sobretudo as das zonas rurais dos municípios rurais remotos. Em relação à dimensão organizacional, as principais características são: coexistência de adscrição formal e informal de clientela; duas modalidades de serviços de primeiro contato (unidades básicas de saúde - UBS, e centros de saúde 24 horas); priorização do atendimento à demanda espontânea; forte atuação do Núcleo de Apoio à Saúde da Família para o desenvolvimento de atividades de promoção e prevenção; escopo ampliado de práticas do agente comunitário de saúde; garantia parcial de transporte para os usuários; informatização parcial das UBS com a implantação do e-SUS; telecardiologia; e o Programa Mais Médicos. Este estudo revela que municípios rurais remotos não são uma unidade, visto que sede e zona rural são desiguais em relação às condições de vida e carecem de organização, políticas e financiamento específicos para a garantia do acesso à APS. O que se observa, com todas as limitações, são iniciativas municipais com grandes dificuldades para a manutenção e a sustentabilidade e, por vezes, sem a necessária correspondência à utilização do espaço e da vida social que definem os itinerários sanitários rurais.

Resumen: Se analizan las características estructurales de la atención primaria a la salud (APS), en sus dimensiones de contexto y organizativas, en municipios rurales remotos de la Región del Norte de Minas Gerais, Brasil. Se trata de un estudio de caso con abordaje cualitativo, utilizándose 21 entrevistas semiestructuradas con gestores y profesionales de los equipos de salud de la familia (EqSF) y datos secundarios. Para la dimensión de contexto, los resultados muestran que bajo los municipios rurales remotos actúan condicionantes socioeconómicos que afectan la organización de la APS y vulnerabilizan a la población, sobre todo a la de las zonas rurales de los municipios rurales remotos. En relación con la dimensión organizativa, las principales características son: coexistencia de adscripción formal e informal de pacientes; de dos modalidades de servicios de primer contacto (unidades básicas de salud - UBS, y centros de salud 24 horas); priorización de la atención a la demanda espontánea; fuerte actuación del Núcleo de Apoyo a la Salud de la Familia para el desarrollo de actividades de promoción y prevención; alcance ampliado de prácticas del Agente Comunitario de Salud; garantía parcial de transporte para los usuarios; informatización parcial de las UBS con implantación del e-SUS; telecardiología; y el Programa Más Médicos. Este estudio revela que los municipios rurales remotos no son una unidad, visto que sede y zona rural son desiguales, en relación con las condiciones de vida, y además carecen de organización, políticas y financiación específicas para la garantía del acceso a la APS. Lo que se observa, con todas las limitaciones, son iniciativas municipales, con grandes dificultades para su mantenimiento y sostenibilidad y, a veces, sin la necesaria correspondencia con la utilización del espacio y vida social que definen los itinerarios sanitarios rurales.

Abstract: The study analyzes the structural characteristics of primary health care (PHC) in its contextual and organizational dimensions in remote rural municipalities (counties) in Northern Minas Gerais State, Brazil. This is a case study with a qualitative approach, using 21 semi-structured interviews with health system administrators and health care workers from the family health teams (EqSF), as well as secondary data. For the contextual dimension, the results show that socioeconomic factors in the remote rural municipalities condition the organization of PHC and leave the population vulnerable, especially in the rural areas of the remote municipalities. As for the organizational dimension, the principal characteristics are: coexistence of formal and informal assignment of the services' users, two modalities of first-contact services, namely basic health units (UBS) and 24-hour health centers; prioritization of response to the spontaneous demand; strong action by the Family Health Support Centers in the development of activities in promotion and prevention, expanded scope of practices by community health workers; partial guarantee of transportation for persons in treatment; partial computerization of the UBS with the implementation of the electronic patient record (e-SUS), telecardiology; and the More Doctors Program. The study found that remote rural municipalities are not a uniform unit, since the municipal (county) seat and the rural areas are unequal in terms of living conditions and lack specific organization, policies, and financing to guarantee access to PHC. With all the limitations, the observations show initiatives with major difficulties in maintenance and sustainability and sometimes without necessarily corresponding to the use of space and social life that define rural health itineraries.

Atenção, Educação e Gestão: Produções da Rede Profsaúde ­ volume 2 Atenção, Educação e Gestão: Produções da Rede Profsaúde ­ volume 2 / Attention, Education and Management: Profsaúde Network Productions ­ volume 2

Esta obra é constituída por trabalhos produzidos no âmbito do Mestrado Profissional em Saúde da Família (PROFSAÚDE), proposta de formação que ocorre em uma rede nacional composta por 22 instituições de Ensino Superior das cinco regiões do país, coordenada pela FIOCRUZ. Trata-se do segundo volume de manuscritos organizados nos três eixos temáticos ­ Atenção, Educação e Gestão ­ alinhados à proposta pedagógica do curso. A obra tem como objetivo fortalecer a divulgação do conhecimento produzido pela Rede PROFSAÚDE e contribuir para mudanças nas práticas profissionais e de gestão da Atenção Primária à Saúde no SUS. Esperamos que a divulgação dessas experiências de pesquisa e intervenção possa inspirar outros profissionais e pesquisadores comprometidos com a defesa da Atenção Primária à Saúde pública, universal e comprometida com os preceitos democráticos do SUS.

Do primary and specialized care physicians know and use coordination mechanisms?

OBJECTIVES: To analyze if primary and specialized care physicians know and use care coordination mechanisms between healthcare levels. METHODS: Cross-sectional survey study, with the application of the COORDENA-BR instrument to primary and specialized care physicians in a public heathcare network, medium-sized municipality, from June to October 2019. The questionnaire addresses knowledge, frequency of sending and receiving, purpose, characteristics and difficulties in using feedback or mutual adaptation and standardization mechanisms to promote coordination of care service between healthcare levels. RESULTS: Feedback instruments such as referral and reply letters, hospital discharge report and WhatsApp are widely known by professionals of both levels, without significant differences. Clinical sessions and protocols are not well-known, especially in specialized care, which supposes a low usage of standardization mechanisms to a better coordination between the healthcare levels. Despite being well-known and easy, traditional feedback instruments such as referral and reply letters are not widely used. Fewer physicians knew the protocols, mainly in specialized care. They pointed difficulties in their application, such as insufficient exams and unavailable supplies in the healthcare network. Clinical sessions were unknown and registered low participation frequency. Care overload, low institutionalization and time constraints were barriers identified for the incorporation of care coordination mechanisms in the work process in primary and specialized care, in addition to those related to the provision of health services in the network. CONCLUSION: We conclude the fragmentation of the system and care can be faced in the complementarity of measures that make it possible to know the mechanisms, develop professional skills, institutionalize and promote organizational conditions for the effective use of coordination mechanisms throughout the healthcare network.

Health policies in Chile (2000-2018): trajectory and conditioning factors. / Políticas de saúde no Chile (2000-2018): trajetória e condicionantes.

In the 1980s, during the military dictatorship, Chile was a forerunner in Latin America in radical health system reform, expanding the private sector's participation in health insurance and services provision and influencing reforms in other countries of the region. The article analyzes health policies in Chile from 2000 to 2018, in the context of four democratic government administrations, considering continuities and changes in the policies' development and their conditioning factors. The analytical reference drew on contributions from historical institutionalism. Literature and document searches were performed, besides semi-structured interviews with national policymakers from the period under study. Analysis of the trajectory of health policies in Chile during the democratic period revealed continuities and changes in the agendas and strategies adopted by governments with different political positions. Incremental reforms throughout this period produced progress and improvements in health services access and provision. However, reform proposals to alter the health system's public-private arrangement encountered resistance, and the dual and segmented structure shaped in the 1980s was maintained, with strong private participation. Historical-structural, institutional, and political conditioning factors in State-market relations and the health system's configuration under the dictatorship hindered comprehensive changes in public-private relations in health, producing an example of path dependence and corporate interests' power in the health sector.

Nos anos 1980, durante a ditadura militar, o Chile foi o precursor na América Latina na realização de uma reforma radical do sistema de saúde, que expandiu a participação do setor privado no asseguramento e prestação de serviços, influenciando reformas em outros países da região. O artigo analisa as políticas de saúde no Chile de 2000 a 2018, no contexto de quatro governos democráticos, considerando continuidades e mudanças na trajetória das políticas e seus condicionantes. O referencial analítico baseou-se em contribuições da abordagem do institucionalismo histórico. Realizou-se análise bibliográfica, documental e entrevistas semiestruturadas com gestores envolvidos na política nacional no período estudado. A análise da trajetória das políticas de saúde no Chile no período democrático mostrou continuidades e mudanças nas agendas e estratégias adotadas por governos de diferentes orientações políticas. Reformas incrementais realizadas ao longo do período produziram avanços e melhorias no acesso e prestação dos serviços de saúde. Porém, propostas de reforma que alterariam o arranjo público-privado do sistema de saúde sofreram resistências, e manteve-se a estrutura dual e segmentada conformada na década de 1980, com forte participação privada. Condicionantes histórico-estruturais, institucionais e políticos das relações entre Estado e mercado e da configuração do sistema de saúde instituída no período ditatorial dificultaram mudanças abrangentes nas relações público-privadas em saúde, configurando um exemplo de dependência de trajetória e do poder dos interesses empresariais no setor saúde.

En la década de 1980, durante la dictadura militar, Chile fue precursor en América Latina en la realización de una reforma radical del sistema de salud, que expandió la participación del sector privado en el aseguramiento y prestación de servicios, influenciando reformas en otros países de la región. El artículo analiza las políticas de salud en Chile desde el año 2000 al 2018, en el contexto de cuatro gobiernos democráticos, considerando continuidades y cambios en la trayectoria de las políticas y sus condicionantes. El marco referencial analítico se basó en contribuciones del enfoque del institucionalismo histórico. Se realizó un análisis bibliográfico, documental y entrevistas semiestructuradas con gestores implicados en la política nacional durante el período estudiado. El análisis de la trayectoria de las políticas de salud en Chile durante el período democrático mostró continuidades y cambios en las agendas y estrategias adoptadas por gobiernos de diferentes orientaciones políticas. Reformas incrementales realizadas a lo largo del período produjeron avances y mejoras en el acceso y prestación de los servicios de salud. No obstante, las propuestas de reforma que alterarían el acuerdo público-privado del sistema de salud sufrieron resistencias, y se mantuvo la estructura dual y segmentada, conformada en la década de 1980, con una fuerte participación privada. Condicionantes histórico-estructurales, institucionales y políticos de las relaciones entre el Estado y el mercado, así como de la configuración del sistema de salud instituido durante el período dictatorial, dificultaron cambios de gran alcance en las relaciones público-privadas en salud, configurando un ejemplo de dependencia de trayectoria, así como del poder de los intereses empresariales en el sector salud.